Novembro 2010 - Projeto Terapêutico Singular

03/11/2010

Disparador: DESAFIO DA INTEGRALIDADE SEGUNDO AS PERSPECTIVAS DA VIGILANCIAS EM SAÚDE E DA SAUDE DA FAMILIA. Carlos Eduardo Aguilera Campos.

Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232003000200018&script=sci_arttext

Pontos principais de discussão:

- A Integralidade sendo possível pela Educação Permanente dos profissionais.

- “Descompromisso” do usuário frente aos cuidados oferecidos pela rede.

- As características do território se manifestando no indivíduo e isso chegando como demanda no serviço de saúde. E dessa forma intervenções para o indivíduo podem ou não refletir em possibilidades de mudança.

- O olhar para o caso é para o pedaço do caso, o pedaço que cabe ao meu serviço. Mas quais exercícios fazemos para entendê-lo com a complexidade que ele representa.

- Oficina inter secretarias para saber o que se desenvolve por cada setor no território.

- O Controle Social sendo exercido de forma não tão institucionalizada como se dá nas Reuniões do Conselho Gestor.

- A linha de cuidado como parte da rede que estrutura o atendimento. Considerar que várias linhas formam uma rede...

Reflexões: Particularmente nesse dia, a discussão foi bastante intensa para mim. Ter acesso a alguns conceitos sobre as diversas dimensões da integralidade, porém estarmos distantes disso na realidade gerou grande desconforto, e falta de clareza ao expressar minhas opiniões nesse dia. Clareza, é algo que está conosco a todo o momento, porém nos perdemos em nossa própria inquietude e falta de paciência. Pondero, agora, sobre a relatividade do tempo das coisas... 

A Persistência da Memória de Salvador Dali.

08/11/2010

Resumo do texto lido: Por uma clínica da expansão da vida de Leila Domingues Machado e Maria Cristina Campello Lavrador. 

Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-32832009000500004

Campos problemáticos que perpassam a perspectiva clínica

     "A construção de uma clínica ampliada tem produzido a saúde como mais um produto a ser consumido? A saúde precisa se diferenciar dos serviços de saúde. A saúde se amplia, cria sempre novas normatividades. O serviço se transforma, produz redes, re-configura territórios, mas nunca poderá conter a saúde. A saúde ou, como preferimos nomear, a potência de vida, ultrapassa as redes de serviços. Não porque haja uma carência na eficácia dos mesmos, e sim porque os serviços nunca poderão conter a saúde, a menos que o objetivo seja o da produção de adoecimentos.

      Nesse sentido, observa-se certa confusão em curso. Com o intuito de ampliar a clínica, de arrancá-la do modelo estritamente ambulatorial, e de ampliar os cuidados com a saúde, as Unidades Básicas de Saúde (UBS), por exemplo, ofertam oficinas, atividades físicas etc. Ora, as redes de saúde não deveriam ser entendidas ou reduzidas à oferta de atividades diferenciadas numa mesma unidade. Ao contrário, as redes precisam envolver setores e atores diferenciados da comunidade e a possibilidade de circulação e de troca entre estes setores. Assim, não se trata de fazer funcionar tudo em um mesmo espaço e nem, tampouco, de controlar a circulação do usuário pelos diferentes espaços. A ampliação precisa estar referida à invenção de outras possibilidades de vida, de outros modos de existência que possam constituir uma “comunidade por vir” (Agamben, 1993, p.11), e não a uma rede ampliada de tutela e/ ou uma pseudo-rede que funcione por encaminhamentos burocráticos para outros recursos/serviços, como se estivesse sendo passada uma ‘batata quente’ para o outro. Os encaminhamentos precisam ser conversados, compartilhados de modo que se produza uma corresponsabilidade nesse processo.

   Coloca-se em funcionamento um compromisso ético com o outro, com os ‘usuários’ que chegam até nós e, também, com os trabalhadores de outros serviços. Esse compromisso ético faz ressoa algumas questões: O que nos move, o que nos faz ver e não ver, ouvir e não ouvir, falar isso ou aquilo, calar? Quais forças estão em jogo? Quais práticas estão sendo postas em ação? Como inventar comuns? Como tecer redes?

     Desse modo, a produção da saúde não pode ser limitada aos serviços de saúde e aos seus trabalhadores. É preciso que o ‘usuário’ tome posse de si, do seu corpo/alma, do seu cuidado, enfim, que ele crie e amplie suas redes de saúde, que ele ative potências de vida que incluam os serviços, mas não se restrinjam aos mesmos.

      Ampliar a clínica envolve colocar em análise: as nossas posturas, as nossas concepções, os nossos preconceitos, os nossos endurecimentos, as nossas permeáveis impermeabilidades ao que diferem, ao que é diferente de nós mesmos.

    Avaliando, a cada momento, ‘como’ e com ‘o que’ e ‘quem’ estamos compondo e o que estamos produzindo."

Reflexão: Esta identidade vai sendo construída no e pelo ato de viver, de por-se em movimento pelo mundo. Interessante prévia para a discussão de Projeto Terapêutico Singular.

10/11/2010 

Leitura da Cartilha da PNH sobre Clínica Ampliada e Compartilhada.

Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_compartilhada.pdf

Pontos principais da discussão:

     Realizamos o exercício de tentar montar o PTS do caso da Narrativa disparadora desse eixo.

O PTS envolve todos os temas que já discutimos anteriormente como acolhimento, escuta qualificada, vínculo, a territorialização, trabalho multidisciplinar e rede de serviços.

1)      Diagnóstico: Físico; Psicológico; Social.

1.1. Levantamento dos serviços que passaram pelo acompanhamento do caso (consultar HYGIA);

1.2. Histórico: no prontuário do serviço de referência do caso;

1.2.1.        Se não estiver ou se estiver no prontuário: conversa com paciente, identificando quem tem mais vínculo para o levantamento das informações e o local mais indicado para realizar essa conversa (domicílio, unidade de saúde, etc.).

1.2.2.        Estabelecer as informações chave para serem levantadas durante a conversa com o usuário (estratégias de abordagem).

1.2.3.        Levantamento de dados de contra-referência dos serviços.

1.2.4.        Organização da equipe para contato com outros serviços.

1.3. Levantar informações sobre os serviços da rede que podem dar conta e que tiveram envolvimento com o caso.

Reflexão: Lembrou-me a “rastreabilidade” que utilizamos na Assistência Farmacêutica:

“Toda distribuição de medicamentos envolve um sistema complexo de atividades necessárias para que o medicamento chegue ao destinatário/usuário em tempo oportuno. Um aspecto importante e muitas vezes negligenciado é a importância de garantir a RASTREABILIDADE dos produtos fornecidos. Se, por exemplo, um paciente de um determinado centro de saúde identifica uma falha de qualidade em medicamento que lhe foi fornecido, deve ser possível ao almoxarifado municipal identificar todas as informações relativas àquela compra (lote, fornecedor, fabricante etc.) para comprometer o fornecedor como também identificar todas as unidades de saúde que receberam o mesmo lote para providenciar o recolhimento. Para tanto, exige uma estrutura de gestão que permita uma distribuição segura, eficiente e econômica.” Nelly Marin em Assistência Farmacêutica para gerentes municipais.

      Porém, levando em consideração que com os medicamentos esse processo de rastreabilidade só foi garantido com base em diversas legislações e cumprimento das mesmas. No caso discutido, evidenciamos o quanto é difícil RASTREAR os passos e processos do usuário nos serviços, a responsabilidade e garantia dos processos de registro das ações nos diversos locais, e a informatização da rede ainda é algo para o futuro...

1.4. Rediscussão com a equipe para fechar as informações levantadas e começar a montar o plano de ação.

2)      Plano de Metas: que devem ser tratadas com o usuário.

3)      Avaliação do Projeto.

- Nas reuniões, priorizar os casos mais graves.

- A territorialização como um processo de diagnóstico da população e seu território (etapa 1 do PTS da PNH).

- O PTS é multidisciplinar.

Questão: A rede tem que se estruturar ou ela pode ser estruturada a partir da necessidade dos PTS? (há necessidade de adequação dos recursos humanos).

- Vínculo da equipe ou profissional com o usuário.

- Listar serviços já envolvidos no caso da narrativa e que poderiam estar relacionados à discussão. 

Outubro de 2010 - Necessidades de Saúde, Vulnerabilidade Social: Aprofundando os conhecimentos sobre o conceito de Território

06/10/10:
DISCUSSÃO SOBRE O DIAGNÓSTICO COMUNITÁRIO: 

Utilizei o Capítulo V da cartilha: O trabalho do Agente Comunitário de Saúde. 
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd09_05a.pdf

Pontos Relevantes:

- na territorialização das UBS não se esquecer de listar endereços e telefones de: escolas, hortas comunitárias, praças, funerária, igrejas, centro espírita, locais para coleta de material reciclável, albergue, pontos de entrega de leite, associação de moradores.

- pensar apresentações/exposições para a população na sala de espera das unidades (INTERESSANTE ESSE PONTO, POIS REALIZAMOS SIM UMA EXPOSIÇÃO DE FOTOS NA SALA DE ESPERA DAS UBS!!!!)

A discussão sobre necessidades de saúde foi pautada pensando no processo de territorialização com as visitas que foram feitas no território. De que tipo de necessidades estamos falando?

A maquete foi representativa da demanda para a saúde em virtude da carência de espaços e de outras políticas públicas” educação, assistência, esportes e etc. Algumas considerações são importantes:

- Escolas próximas as unidades de saúde (As 4 unidades de saúde visitadas mostrou essa característica);

- Acessibilidade nos locais (muitas unidades de saúde foram construídas em uma época que não se pensava em acessibilidade). Ex.: UBS Batistini e UBS Represa, construída  recentemente; escadas com degrau estreito na unidade de saúde do Parque São Bernardo;

- Contextualizou-se também a história de algumas unidades como o Farina que na época de sua inauguração tinha o nome de “Posto de Puericultura” e servia de depósito de mantimentos;

- Utilização de outros espaços do território que não seja a estrutura da unidade de saúde que é deficiente;

- Território é dinâmico;

- Será que abrir uma unidade de saúde resolve o problema? Provavelmente, senão tiver uma estrutura local de serviços públicos irá encher também;

- A população da unidade aumenta constantemente;

- Aumento no fluxo de pacientes que querem laudos do INSS para aposentadoria;

- Exemplo de uma reclamação na ouvidoria sobre a conduta do clínico que não solicitou exames para o paciente por avaliar que não tinha necessidade;

- As pessoas não compreendem as diferenças nos serviços de saúde, o que é PS? UPA? USF? UBS? HOSPITAL?

Questões como cidadania / respeito, sociedade moderna da “velocidade” foram discutidas dentro das necessidades de saúde. O texto do Luiz Carlos de Oliveira Cecílio faz uma discussão a esse respeito, principalmente sobre necessidade de saúde com base na história da sociedade e também individualmente construída.

Reconhecer as necessidades de saúde por meio de crenças e valores está intimamente relacionado com os profissionais da saúde e os espaços onde estes transitam e a população e/ou usuários nos seus diversos níveis econômicos, para isso são utilizadas estratégias como o acolhimento e a intersetorialidade sem esquecer do espaço de referência do território que é a unidade de saúde. Recursos para financiamento de programas também definindo a forma de fazer o cuidado e de desqualificação da escuta.

Reflexões: O território dinâmico e sua relação com a estrutura dos serviços de saúde é bastante complexa. Há profundos desafios a serem percorridos nesses espaços, pois a saúde é engessada em processos e protocolos, porém como lidar com o território e suas infinitas necessidades?  Pouco se discute sobre as responsabilidades reais e autonomia de cada um desses atores na gestão de suas vidas dentro do sistema. Um cobra do outro a responsabilidade, todavia, devemos superar cobranças e pactuar acordos entre as partes.

Disparador: Narrativa de Camila Avarca

"Era uma reunião de equipe em que participavam a médica da família, a enfermeira, agentes comunitárias e uma equipe multidisciplinar.

    Trouxeram um caso para discussão que consideravam bastante difícil de trabalhar:

   Trata-se de uma mulher, chamada aqui de Maria, de 26 anos, que está gestante do oitavo filho. Seu desejo era realizar a laqueadura, entretanto queria que a médica solicitasse tal procedimento ao HMU na hora que ela fosse dar a luz.

   Ela se nega a freqüentar os encontros do Planejamento familiar do CAISM, um dos procedimentos necessários para que a laqueadura seja realizada. Ademais, não toma pílula anticoncepcional.

   Esta mãe recebe auxílio bolsa-família. Entretanto, seus filhos foram vistos vendendo doces nos faróis da região. Um deles, enquanto vendia balas na rua, foi atropelado. Por esse incidente o Conselho Tutelar foi acionado para acompanhar o caso dessa família.

  Atualmente Maria mora com um companheiro que é usuário de drogas e que, possivelmente (afirma a agente comunitária), agride violentamente ela e seus filhos."

Discussão: 

- Na situação quando a pessoa recebe um recurso (Bolsa Família) ela fica impossibilitada em sair dessa dependência por quais motivos?

- O que fazer? Acionar o Ministério Público e dar à responsabilidade as autoridades para achar uma saída para essa situação?

- O Conselho Tutelar já foi acionado mais quais os procedimentos a serem tomados por essa entidade?

- Tirar essas crianças dos pais? Mandar para um abrigo?

- Como lidar com o desejo dessa mulher?

- Quais as informações de abordagem que a equipe teria que ter com o CAISM para intervir nesse caso?

A discussão suscitou o interesse em procurar algo sobre vulnerabilidade, pois a narrativa se enquadra em diversas situações e indicadores  de vulnerabilidade social.

No texto Vulnerabilidade Social de Laura Maria Pedrosa de Almeida (disponível em http://www.recife.pe.gov.br/atlasdh/doc/analiticos/Vulnerabilidade%20Social.pdf)  são apresentados INDICADORES para análise da situação de vulnerabilidade. Um deles, por exemplo, é o Percentual de mulheres chefes de família, sem cônjuge e com filhos menores de 15 anos; aponta o processo de desconstrução familiar, a partir da não figura masculina e a mulher tem que assumir todas as responsabilidades mantenedoras dessa família.

13/10/10

Vulnerabilidade Social

Partimos da seguinte questão para discussão: O que é Vulnerabilidade Social?

        Foram relatadas várias situações de vulnerabilidade social, principalmente no que diz respeito à gravidez na adolescência. A questão social e a culturalmente determinada foram discutidas nessas situações.

        Para exemplificar a relação que o profissional de saúde tem com relação a algumas situações sociais complexas, principalmente as que envolvem a gravidez na adolescência, discutiu-se a partir da pedagogia de Paulo Freire que, entre outras palavras, fala em diferentes formas com engenheiros, operários, analfabetos, a fim de que possa produzir um sentido nas orientações dadas as pessoas.


Reflexão: Esse tema é bastante complexo pois envolve o fato de a saúde estar intimamente ligada à toda a estrutura de organização social, recebendo muitas vezes o produto de uma sociedade sem ideal comum, já bastante fragilizado e entregue à estrutura desigual. Precisamos aprender a solicitar ajuda dos outros setores da sociedade que também são responsáveis por situações de vulnerabilidade social, para que todos se responsabilizem por ajudar na transformação. Deixemos, em alguns momentos o curativo de lado para que possamos agir na causa do ferimento.